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2025년 6월 20일 “한국 장기요양기관의 현황과 과제”라는 이름으로 노인장기요양 공공성 강화 공동대책위원회, 민주노총 총연맹과 공공운수노조, 민주당 국회의원 김남희, 남인순, 서영석, 이수진 의원이 공동 주최한 토론회가 있었습니다. 

초고령사회 대한민국이라는 이야기는 이제는 미래의 이야기가 아닙니다. 이미 2024년 한국은 65세 이상 인구가 20%를 돌파였습니다. 이미 초고령사회에 진입하였습니다. 

초고령사회를 어떻게 꾸려나갈지는 미래의 문제가 아닌 현재의 과제입니다.

노인장기요양보험은 65세 이상의 노인 등이 치매등의 질병으로 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 경우 신체활동, 가사활동 또는 간병 등의 서비스를 제공하는 사회보장제도입니다. 국가는 삶을 시작하는 순간부터 마감하는 순간까지 인간다운 생활을 할 권리를 보호하여야 한다는 취지의 요람에서 무덤까지라는 말이 있습니다. 어린이집, 유치원이 우리의 시작을 담당하고 있다면 노인장기요양보험은 우리의 노후를 담당합니다. 

그런데 한국은 어린이집과 유치원도, 노인장기요양기관 모두 국가가 직접 운영하지 않습니다. 기본적인 사회보장이 국가가 아닌 민간에 위탁되어 있습니다. 그중에서 특히 국공립 노인장기요양기관은 찾아보기가 어렵습니다. 2023년 한국의 공립 유아교육 비중은 30%입니다. 2019년 기준 OECD 회원국 평균 67%에 미치지 못하지만 노인장기요양기관보다 상황이 낫습니다. 노인장기요양기관은 2023년 기준 국가 또는 지자체가 설립한 비중은 0.9%에 불과했습니다. 국가가 무덤을 책임을 진다고 말하기 어려운 수치이며 OECD 평균은 30%에 한참 못 미치는 수치입니다. 

노인장기요양보험법은 2025년 6월 21일부터 국가와 지방자치단체에 국ㆍ공립 장기요양기관의 확충을 의무로 부여하였습니다. 

이 날 토론회에서는 위 조항의 시행을 맞이해 초고령사회에서 공공장기요양기관의 중요성과 공공장기요양기관의 확대를 위한 방향을 이야기하였습니다. 

공공장기요양기관이 부족한 현실은 존엄한 노후라는 인권의 영역이 시장에 맡겨지게 되었다는 점입니다. 이날 “초고령사회 공공장기요양기관의 중요성과 현황” 발제를 하였던 전용호 교수는 시장실패로 농어촌 지역은 공급자의 부족으로 인하여 돌봄 공백이 발생하며, 수익성 중심의 운영으로 부정행위가 만연하고 과잉경쟁으로 잦은 폐업으로 인한 불안정성이 심화된다고 지적하였습니다.

사회공공연구원의 ‘주요 공공서비스의 시장화, 민영화 실태 진단 및 개선방안 연구’에 따르면 현재 대부분의 장기요양기관은 5인 미만 사업장입니다(61.2%). 폐업률도 높습니다. 절반이 3년 안에 폐업합니다. 부정행위 적발 비율도 높습니다. 2022년 장기요양기관 적발현황에 따르면 조사된 689기관 중 적발기관은 657기관으로 조사된 기관 중 95.4%에서 부정행위가 발생했습니다. 

공공 장기요양기관이 만병치료제는 아니지만 공공장기요양기관의 확대는 최소한 도시 외곽지역 또는 농어촌 지역의 기관 부족으로 인한 돌봄공백이 해소되고 공공장기요양기관의 정부 가이드라인 준수로 심각한 수준으로 방치된 시장질서의 자정 역할이 이루어질 것이라 예상하는 것입니다. 

이날 발제로 노인장기요양 공공성 강화 공동대책위원회의 노인장기요양보험법 개정안도 소개했습니다. 개정안은 국가 또는 지방자치단체가 설치하고 운영하는 공공장기요양기관이 장기요양급여 수요의 30% 이상을 담당하도록 의무화합니다. 또 읍면동마다 재가노인복지시설을 국가 또는 지방자치단체가 운영하도록 합니다. 돌봄공백이 없는 노인장기요양보험제도를 만들고자 합니다. 

그런데 왜 30%일까 물을 수 있습니다. 공공의 공급비율이 민간요양기관의 서비스 질 개선을 선도할 수 있는 유형설정자(pattern setter) 역할을 하기 위한 최소한의 시장 점유율이자 초고령사회로 인하여 늘어날 것으로 전망되는 장기요양급여 수요의 절반이라도 국가에서 책임지고자 한다면 최소한 30%를 담당하여야 합니다. OECD 국가의 장기요양기관의 공공 소유의 비중도 평균 32.9%입니다. 국가인권위원회는 2022년 4월 12일 이미 보건복지부장관에게 ‘전체 장기요양기관 중 국·공립 장기요양기관이 차지하여야 하는 목표 비율을 설정하고 이를 실현하기 위한 구체적 이행계획을 수립할’ 것을 권고하기도 하였습니다. 

공공장기요양기관의 확대는 노인장기요양 공공성 강화 공동대책위원회와 함께하고 있는 요양보호사 당사자 단체인 전국요양보호사협회의 요구이기도 합니다. 공공장기요양기관의 확대는 돌봄공백 해소, 노인장기요양보험제도의 부정행위 방지 및 재정건전성 확보, 적절한 서비스 수준의 확립뿐만 아니라 노동인권의 문제이기도 합니다. 

현재 대부분의 장기요양기관은 5인 미만 사업장입니다(61.2%). 폐업률도 높습니다. 절반이 3년 안에 폐업합니다. 노동자에게도 현재의 장기요양기관은 근로기준법이 제한적으로 적용되는 지극히 불안정하고 열악한 일자리입니다. 부정행위의 대상은 노동자들의 임금이기도 합니다. 사회공공연구원의 2025년 보고서에 인용된 2019년에서 2023년까지 5년간 장기요양기관유형별 인건비 지출 준수현황 자료에 따르면, 미준수 기관 수는 6,158개소로 전체의 19.1%에 달했습니다. 요양보호사의 경우 수가기준 인건비 지출보다 실제 인건비 지출이 12.2%나 낮습니다. 

이날 남우근 한국비정규센터 소장은 ‘공공과 민간 요양기관의 노동환경 비교’ 토론문에서 건강보험공단이 2023년에 실시한 장기요양기관 평가 결과를 보면, 방문요양과 주야간보호기관의 경우 모두 지자체 설립 기관의 평가점수가 가장 높으며 기관운영, 환경 및 안전, 수급자권리보장, 급여제공과정, 급여제공결과 등 평가 항목별로 보더라도 대부분 지자체 설립 기관의 평가점수가 법인과 개인운영 기관에 비해 높았다고 했습니다. 요양보호사의 노동조건에도 유의미한 차이가 있었습니다. 휴일수당이 있는지에 대해서는 지자체 설립 기관 중 47.0%가 있다고 답한 반면, 개인 운영기관은 25.0%, 법인은 29.9%만 있다고 답했습니다. 주휴수당, 연장근로수당 등도 지방자치단체의 경우 있다고 응답한 비율이 가장 높았습니다. 연차휴가, 출산전후휴가 등 법정 휴가 사용 여부에 대해 ‘자유롭게 사용’한다는 응답이 지자체기관(90.0%)이 가장 높았습니다. 

노인장기요양보험제도는 큰 변화를 앞두고 있습니다. 늙어 가야 할 우리 모두가 어떤 현재를 살아가야할지 또는 어떤 미래를 살아가야 할지는 노인장기요양보험제도의 설계가 영향을 미칠 것입니다. 그만큼 그 형성에 있어 국가의 책임에 대해서 이야기할 때입니다.